Journalmall

. Postad i Administration

Olika textmallar för normalfynd. Markera stycket du vill kopiera. Kopiera med tangentkombinationen CTRL + C och klistra in i motsvarande ruta i journalsystemet med CTRL + V.

| AT | Temp | MoS | Näsa | Öron | Thyreoidea | Lymfkörtlar | Ögon | Hud | Hjärta | Karotider | BT | Puls | Perifer Cirkulation | Lungor | Bröstkörtlar | Buk | Ljumske | Yttre könsorgan | Ändtarm | Prostata | Gynekologiskt | Nacke | Övre extremiteter | Bröstkorg | Rygg | Bäcken | Nedre extremiteter | Neurologiskt | Psykiskt | MADRS |

  • Bröstkorg[Tillbaka till toppen]

    Jämn, symmetrisk rörlighet vid andning. Ingen palpationsömhet. [Kopiera]

  • Rygg[Tillbaka till toppen]

    Når ca X cm från marken med fingrarna vid flexion i ryggen. Ingen smärta vid flexion, extension, rotation eller lateralflexion. Ingen ömhet vid palpation av spinalutskott eller paravertebral muskulatur. Ingen utslätad lordos. [Kopiera]

  • Bäcken[Tillbaka till toppen]

    Ingen smärta och stabil vid kompression. [Kopiera]

  • Nedre extremitet[Tillbaka till toppen]

    Ingen pes planus/excavatus. Ingen valgus-/varusställning i knäna. Tå-/hälgång u.a. SLR neg bilat 90°. [Kopiera]
    • Riskbedömning fot
    • Höft

      Gott aktivt rörelseomfång och avsaknad av smärta vid passiv flexion, extension, ab-/adduktion, inåt-/utåtrotation. [Kopiera]

    • Knä

      Gott aktivt rörelseomfång och avsaknad av smärta vid passiv flexion, extension, varus (lat kollaterallig)/valgus (med kollaterallig) stresstest i extenderat och semiflekterat läge. Stabilt vid främre och bakre Lachman och draglåda. Ingen ömhet vid palp av patella eller ledspringa. Ingen patelladans. Ingen svullnad, rodnad eller värmeökning. Neg McMurray, Thessaly (stående) och Apleys test. [Kopiera]

    • Fotled
    • Fot

      Tåflexion/-extension u.a. Ytlig känsel sidlika och u.a. Proprioception stortå u.a. Normal temperatur och kapillär återfyllnad. Normal behåring. Inga sår. [Kopiera]

  • Leder [Tillbaka till toppen]
  • Neurologiskt[Tillbaka till toppen]

    Högre funktioner u.a. Pupillreflexer direkt och indirekt sidlika och u.a. Ögonrörelser u.a. Romberg, Skärpt romberg, Finger-näs, Grasset u.a. Grovt kranialnervsstatus u.a. Grov screening av ytlig känsel sidlika och u.a. Reflexer bilat sidlika och u.a. Diadokokinesi u.a. [Kopiera]

    Synfält enl donder u.a. Pupillreflexer direkt och indirekt sidlika och u.a. Ögonrörelser u.a. Motorik, sensorik och mimik i ansiktet u.a. Ingen smaknedsättning. Ingen hörselnedsättning, yrsel eller nystagmus. Symmetrisk i svalget. Ingen heshet. Axellyft och huvudrotation u.a. Ingen tungatrofi och tungrörelser u.a. [Kopiera]

    Biceps-, triceps-, brachialis-, patella- och akillesreflexer sidlika och u.a. [Kopiera]

    Head-Impulse test neg. [Kopiera]Inga atrofier. God tonus och grov kraft. Grasset och Barré u.a. Lasègue neg. Inga hyperkinesier eller klonus. Inget gängfenomen. Romberg, Finger-näs och Knä-häl u.a. Alternerande rörelser u.a. Häl-/tågång u.a. Grov kraft u.a. [Kopiera]

  • Psykiskt[Tillbaka till toppen]

    Välvårdat yttre. God formell och emotionell kontakt. Ingen utslätad ansiktsmimik. Normalt stämningsläge. Inga psykotiska eller maniska tecken. Förnekar döds-/suicidtankar. [Kopiera]

    Vaken och orienterad x 3. Vårdad klädsel och utseende. Inga hämmade eller överdrivna kroppsrörelser. Sitter inte sammansjunket eller stelt i stolen. Normal ansiktsmimik och ögonkontakt. Attityd till undersökare och symtom som förväntat. God formell och emotionell kontakt. Inga talmässiga avvikelser. Grundstämning neutral och avledbar. Normal affekt under samtal. Inga tanke- eller perceptionsstörningar. God sjukdomsinsikt. Låg suicidrisk enligt Beskows suicidstege. [Kopiera]

  • Livssituation[Tillbaka till toppen]
  • Sömn[Tillbaka till toppen]
  • Smärta [Tillbaka till toppen]
    • VAS
  • Kroppsmått [Tillbaka till toppen]
    • Kroppslängd

      Anamnestiskt. [Kopiera]

    • Kroppsvikt

      Anamnestiskt. [Kopiera]

      Med kläder och skor. [Kopiera]

    • BMI
    • Midjemått
  • Testresultat [Tillbaka till toppen]
    • MADRS

      Sinnesstämning /6p,
      Oroskänslor /6p,
      Sömn /6p,
      Matlust /6p,
      Koncentrationsförmåga /6p,
      Initiativförmåga /6p,
      Känslomässigt engagemang /6p,
      Pessimism /6p,
      Livslust /6p
      [Kopiera]